Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα

Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης γυναικολογική πάθηση που παρουσιάζεται όταν ο ιστός της εσωτερικής κοιλότητας της μήτρας (ενδομήτριο), αναπτύσσεται εκτός αυτής. Είναι μια ορμονοεξαρτώμενη διαταραχή που προσβάλλει περίπου το 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, ενώ σε υπογόνιμα ζευγάρια η επίπτωσή της φτάνει στο 50%.

Εμφανίζει σημαντική νοσηρότητα εκδηλωμένη με πυελικό άλγος, προοδευτική δυσμηνόρροια και δυσπαρεύνεια (πόνο κατά την σεξουαλική επαφή), πόνο κατά την ούρηση ή την αφόδευση, γαστρεντερικές διαταραχές, υπογονιμότητα και επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις διότι υποτροπιάζει σε ποσοστό 35% στην πενταετία.

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό της γυναίκας, στην κλινική εξέταση, στις απεικονιστικές τεχνικές (υπερηχογράφημα, μαγνητική Τομογραφία) και στη λαπαροσκόπηση κατά την οποία εντοπίζονται άμεσα τόσο οι βλάβες της νόσου, όσο και η έκταση αυτών.

Σκοπός της θεραπείας είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής με την αντιμετώπιση του πόνου, την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας και την καθυστέρηση της υποτροπής της νόσου. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι φαρμακευτική ή χειρουργική.

Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης

Η αντιμετώπιση των ενδομητριωμάτων γίνεται με κυστεκτομή (απομάκρυνση του τοιχώματος του ενδομητριώματος), με διάνοιξη του ενδομητριώματος και την καταστροφή του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης και εξάχνωση με laser, αλλά και με συνδυασμό των ανωτέρω.

Η λαπαροσκόπηση είναι ασφαλής και αποτελεσματική και συνοδεύεται από λιγότερες συμφύσεις, λιγότερες φλεγμονές, μικρότερο χρόνο νοσηλείας, καλύτερη ανάρρωση και γρήγορη επάνοδο στις δραστηριότητες.

Επίδραση ενδομητριωμάτων στη γονιμότητα και προβληματισμοί πριν από τη χειρουργική θεραπεία των ενδομητριωμάτων

Η παρουσία ενδομητρίωσης συνοδεύεται από χαμηλότερο αριθμό κυήσεων. Το χειρουργείο όμως αντιμετώπισης ενδομητρίωσης είναι συνήθως δύσκολο και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η επίδραση στο ωοθηκικό απόθεμα, η πιθανότητα υποτροπής και η πιθανότητα εγκυμοσύνης. Υπάρχει κίνδυνος υπερβολικής χειρουργικής επέμβασης (απομάκρυνση ή καταστροφή του φυσιολογικού ωοθηκικού φλοιού μαζί με την ενδομητρίωση) και κίνδυνος ατελούς χειρουργικής επέμβασης (με υποτροπή ενδομητριωμάτων). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της επεμβατικής λαπαροσκόπησης είναι η διάρκεια της υπογονιμότητας, η παρουσία αδενομύωσης, τα επίπεδα ΑΜΗ πριν το χειρουργείο, η ηλικία, η σοβαρότητα της  νόσου, και το μέγεθος της κύστης.

Η θεραπεία των ενδομητριωμάτων γίνεται με βάση τα συμπτώματα, τα ευρήματα της κύστης, την επιθυμία τεκνοποίησης και το πιθανό ενδεχόμενο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (IVF). Η λαπαροσκοπική αφαίρεση της κύστης είναι ο κανόνας σε γυναίκες με συμπτώματα αλλά μπορεί να επηρεάσει αρνητικά το ωοθηκικό δυναμικό (αριθμό και ποιότητα ωαρίων). Η θεραπεία όμως με laser ablation φαίνεται να έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Η επεμβατική λαπαροσκόπηση αυξάνει την πιθανότητα επίτευξης αυτόματης κύησης ενώ ως πρώτη γραμμή θεραπείας η επεμβατική λαπαροσκόπηση μπορεί να παρουσιάζει υψηλότερη αποτελεσματικότητα με την IVF, όταν επιτυγχάνεται πλήρης απομάκρυνση των εστιών ενδομητρίωσης.

Η εφαρμογή επεμβατικής λαπαροσκόπησης με μόνο σκοπό την αύξηση της επιτυχίας της IVF δεν παρουσιάζει καμία θετική επίδραση και μάλιστα μπορεί να μειώσει τον αριθμό και την ποιότητα των ωαρίων.

Εξατομίκευση θεραπείας ενδομητρίωσης σε υπογονιμότητα

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης σε περιπτώσεις υπογονιμότητας πρέπει να εξατομικεύεται. Η ιατρική παρέμβαση θα πρέπει να είναι ριζική απέναντι στη νόσο και συντηρητική απέναντι στη λειτουργία του οργανισμού με σεβασμό στις ανάγκες και επιθυμίες των ασθενών. Πρέπει να περιλαμβάνει εμπεριστατωμένη συμβουλευτική αναφορικά με τον αντίκτυπο της ίδιας της νόσου, αλλά και των επεμβάσεων στο ωοθηκικό απόθεμα. Επίσης είναι σημαντικό να δίνεται η δυνατότητα διατήρησης της γονιμότητας (κρυοσυντήρηση ωαρίων/εμβρύων) πάντα στο πλαίσιο της εξατομικευμένης ιατρικής εξετάζοντας αναλυτικά την ηλικία, το ιστορικό, τα επίπεδα της ΑΜΗ, το μέγεθος του ενδομητριώματος, ώστε να επιτύχουμε το μέγιστο δυνατό αποτέλεσμα. Σε γυναίκες ηλικίας > 35 ετών με χαμηλό ωοθηκικό δυναμικό, χρόνια υπογονιμότητα και άλλους παράγοντες υπογονιμότητας είναι προτιμότερο να πραγματοποιούμε IVF, ενώ σε νεαρότερες γυναίκες με υψηλό ωοθηκικό δυναμικό, κλινική συμπτωματολογία και μικρής διάρκειας υπογονιμότητα είναι προτιμότερο να πραγματοποιούμε λαπαροσκοπική αντιμετώπιση.

Θεόδωρος Δ. Θεοδωρίδης

Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Α.Π.Θ., Μετεκπαιδευμένος στην Ενδοσκοπική Χειρουργική

Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης

Συνεργάτης Euromedica Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης.